Die jüngsten Äußerungen von Andreas Gassen, Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, zur Abschaffung bestimmter Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen bedürfen einer Einordnung – möglichst bevor sie zum wiederholten Male eine unnötige Empörungsroutine auslösen. Weil aller Voraussicht nach dabei in der öffentlichen Debatte einmal mehr nicht sauber unterschieden werden wird.
Zur Disposition steht nicht der gesetzliche Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) insgesamt oder Teile davon. Gemeint sind in erster Linie vielmehr die sogenannten Satzungsleistungen nach Paragraf 11 Absatz 6 Sozialgesetzbuch V – also Zusatzangebote einzelner Kassen, die über den verbindlichen Regelleistungskatalog hinausgehen. Gassen ist nicht der erste, der dies kritisiert.
Hier im Katalog der Satzungsleistungen findet sich auch die Erlaubnis für die Kassen, Kosten der "besonderen Therapierichtungen" zu erstatten, also der im Arzneimittelgesetz trotz fehlenden Wirkungsnachweises als Arzneimittel geadelten Homöopathika und Anthroposophika. Diese 2012 über das GKV-Versorgungsstrukturgesetz dort hineingelangte Regelung ist ein besonderer Stachel im Fleisch der evidenzbasierten Ausrichtung des Gesundheitssystems, wie sie sich die Politik selbst auferlegt hat. Bereits 2012 hat der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen unmissverständlich festgestellt:
"Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse erbracht werden. Die Aufnahme nicht evidenzbasierter Verfahren in das Leistungsspektrum widerspricht diesem Grundsatz." (SVR-Gutachten 2012, S. 61)1
Dass ausgerechnet im gleichen Jahr dieser Begutachtung Homöopathie und Anthroposophie im Sozialgesetzbuch SGB V die Tür zur Kassenerstattung geöffnet wurde, ist eigentlich ein Treppenwitz der Gesundheitspolitik. Ein Ende dieser Erstattungsregelung wäre also nicht zu bedauern. Und auch so manches, was die Kassen sonst noch im Bauchladen ihrer Satzungsleistungen feilbieten, ist nicht weniger evidenzfrei.
Wer definiert die medizinisch notwendigen Leistungen?
Der verbindliche Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt – dem zentralen Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Nicht durch Gesetz, Verordnung oder eine sonstige Rechtsnorm. In diesem Gremium vertreten sind Leistungserbringer (Vertragsärzte, Krankenhäuser), Krankenkassen, unparteiische Vorsitzende sowie Patientenvertreter mit Mitberatungsrecht.
Der G-BA entscheidet nach den Prinzipien der Evidenzbasierung und der Kosten-Nutzen-Relation darüber, welche Leistungen medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Maßstab ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des Paragrafen 12 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein – sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Zur wissenschaftlichen Fundierung seiner Entscheidungen beauftragt der G-BA regelmäßig das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Das IQWiG erstellt systematische Evidenzbewertungen und Nutzenanalysen auf Basis internationaler Studienlagen. Diese Gutachten bilden eine zentrale Entscheidungsgrundlage für die Aufnahme oder Ablehnung von Leistungen in den Regelkatalog.
Damit ist das Verfahren doppelt abgesichert: institutionell durch die Selbstverwaltung, methodisch durch evidenzbasierte Begutachtung. Dieses System hat sich bewährt.
Was sind Satzungsleistungen – und warum sind sie problematisch?
Anders verhält es sich bei den Satzungsleistungen nach Paragraf 11 Absatz 6 SGB V. Hier dürfen einzelne Krankenkassen zusätzliche Leistungen anbieten, die über den verbindlichen G-BA-Katalog hinausgehen.
Diese Leistungen unterliegen nicht zwingend dem evidenzbasierten Bewertungsverfahren des G-BA, variieren von Kasse zu Kasse und dienen ausdrücklich dem Wettbewerb zwischen den Kassen. Sie sind kein Bestandteil der solidarisch definierten Regelversorgung, sondern Instrumente des Kassenwettbewerbs. Und genau hier liegt der ordnungspolitische Bruch.
Der "Wettbewerb" als systemischer Fremdkörper
Die gesetzliche Krankenversicherung ist als solidarisches Pflichtversicherungssystem konzipiert. Der Leistungsanspruch ist kollektiv festgelegt und gilt für alle Versicherten gleichermaßen.
Satzungsleistungen verschieben diesen Grundgedanken: Medizinische Leistungen werden außerhalb des regulären Evidenzverfahrens angeboten. Wettbewerb wird nicht über Versorgungsstrukturen oder Effizienz geführt, sondern über Zusatzangebote mit teils begrenztem oder fragwürdigem medizinischem Mehrwert. Dieser Wettbewerb verändert die Versorgungsrealität kaum, erzeugt jedoch Verwaltungsaufwand, Marketingkosten und strategische Profilierung.
Abgrenzung: Gesundheitsförderung ist gesetzlicher Auftrag
Von diesen Satzungsleistungen zu unterscheiden sind die ebenfalls von Gassen adressierten gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung nach Paragraf 20 SGB V. Diese gehören ausdrücklich zum normativen Auftrag der gesetzlichen Krankenversicherung.
Präventionsangebote sind daher nicht per se Ausdruck eines Systembruchs. Gleichwohl werden auch sie im Wettbewerbsumfeld strategisch genutzt und kommunikativ zugespitzt. Diese Problematik betrifft jedoch eine andere Ebene als die hier diskutierten Zusatzleistungen außerhalb des regulären Leistungskatalogs.
Was steht tatsächlich zur Debatte?
Wenn Andreas Gassen die Abschaffung solcher Zusatzleistungen fordert, bedeutet das nicht die Einschränkung medizinisch notwendiger Versorgung. Der reguläre, evidenzbasierte Leistungskatalog bliebe unberührt.
Zur Diskussion steht vielmehr die Frage, ob ein solidarisches Pflichtversicherungssystem Marketingwettbewerb über Zusatzangebote betreiben sollte – oder ob es sich konsequent auf seinen Kernauftrag konzentrieren sollte: eine wissenschaftlich fundierte, wirtschaftliche und bedarfsgerechte Versorgung für alle.
Die Debatte ist daher weniger emotional als strukturell zu führen. Denn sie betrifft nicht Leistungsabbau, sondern Systemkohärenz. Und sie hat zweifellos ihre Berechtigung.
Eine ausführliche Analyse der ordnungspolitischen Hintergründe dieses wettbewerblich motivierten Systembruchs folgt im zweiten Teil der hpd-Artikelserie des Autors über die Grundlagen des deutschen Sozialsystems. Den ersten Teil lesen Sie hier.
1 Deutscher Bundestag, Drucksache 17/10323. Unterrichtung durch die Bundesregierung: Sondergutachten 2012 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.
