Rund hundert Krankenkassen konkurrieren um Versicherte – bei nahezu identischem Leistungskatalog. Dieser Wettbewerb erzeugt keine Effizienz, sondern Reibungsverluste, Fehlanreize und Symbolpolitik. Die vermeintliche "Vielfalt" der Kassenlandschaft erweist sich bei näherer Betrachtung als strukturell dysfunktional.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wird in Deutschland häufig als "Kassenlandschaft" beschrieben: vielfältig, wettbewerblich, angeblich effizient. Diese Beschreibung verdeckt jedoch einen zentralen Befund: Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen ist kein notwendiger Bestandteil der Systemlogik der GKV. Er ist das Ergebnis politischer Setzungen – und hat seinen Charakter im Laufe der Zeit grundlegend verändert.

Einheitliche Leistung, fragmentierte Organisation

Alle Krankenkassen innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung erbringen im Kern dieselbe Leistung. Der Leistungsrahmen ist gesetzlich definiert und wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zentral festgelegt. Art und Inhalt medizinischer Versorgung ist deshalb kein Differenzierungsmerkmal zwischen den Kassen.

Der Wettbewerb bezieht sich daher nicht auf Versorgung, sondern auf Beitragssätze und Zusatzbeiträge, Serviceangebote, Marketing und marginale Satzungsleistungen. Diese Form der Konkurrenz erzeugt keinen systemischen Mehrwert, sondern organisatorische Reibung.

Wahlfreiheit als Instrument – und ihre erste Funktion

Die heute häufig beschworene Wahlfreiheit der Versicherten hatte ursprünglich einen klar definierten Zweck. In der Reformphase unter Ulla Schmidt sollte sie einen Effizienzwettbewerb ermöglichen: Versicherte konnten ineffiziente Kassen verlassen, strukturell schwache Kassen gerieten unter Druck, Doppelstrukturen wurden abgebaut.

Dieses Ziel wurde erreicht. Die Zahl der Krankenkassen reduzierte sich von rund 200 auf rund 100 erheblich. In dieser Phase hatte Wahlfreiheit eine ordnungspolitische Funktion: Sie war ein Mittel zur Systembereinigung.

Der Bruch: vom Effizienzwettbewerb zum Inhaltswettbewerb

Mit der späteren Öffnung der Satzungsleistungen (2012 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz) und der gezielten Ermöglichung individueller Profilbildung änderte sich der Charakter der Wahlfreiheit grundlegend.

Nun ging es nicht mehr um Effizienz, sondern um Differenzierung: Zusatzleistungen wurden zu Marketinginstrumenten, Unterschiede wurden erzeugt, wo systemisch keine sein konnten, Wettbewerb wurde zum Selbstzweck.

Die Wahlfreiheit verlor damit ihre ursprüngliche ordnungspolitische Steuerungsfunktion. Sie befeuert seither einen Scheinwettbewerb, der Unterschiede suggeriert, ohne das Versorgungssystem zu verbessern.

Wettbewerb ohne ökonomische Funktion

In funktionierenden Märkten steuert Wettbewerb Ressourcen. In der GKV kann er das nicht: Versicherte wählen keine Leistung, sondern Mitgliedschaft. Risiken können nicht frei kalkuliert werden. Nachfrage ist weder preis- noch qualitätselastisch.

Der Wettbewerb bleibt damit ökonomisch wirkungslos, erzeugt aber reale Kosten – für Verwaltung, Werbung und strategische Abgrenzung.

Kannibalisierung und Residualisierung

Was faktisch stattfindet, ist keine Effizienzsteigerung, sondern eine Kannibalisierung innerhalb eines einheitlichen Systems: Kassen konkurrieren um günstige Versichertenstrukturen, investieren in Abwerbung statt Versorgung und tragen zur Fragmentierung der Solidargemeinschaft bei.

Langfristig fördert dies die Residualisierung der GKV. Sie wird zunehmend als System "für die anderen" wahrgenommen – ein Effekt, der später wiederum als Argument gegen ihre Leistungsfähigkeit herangezogen wird.

Der Risikostrukturausgleich: Das Eingeständnis des Systemfehlers

Die innere Widersprüchlichkeit des Wettbewerbsmodells zeigt sich am deutlichsten im sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich.

Der Risikostrukturausgleich existiert, weil Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung zwangsläufig zu Risikoselektion führt. Krankenkassen mit vielen chronisch Kranken, älteren Versicherten oder kostenintensiven Krankheitsbildern geraten strukturell ins Hintertreffen – nicht wegen ineffizienter Arbeit, sondern wegen ihrer Versichertenstruktur.

Um genau diese vorhersehbaren Verzerrungen zu korrigieren, werden Mittel zwischen den Kassen umverteilt. Damit entsteht ein bemerkenswerter Kreislauf: Zunächst wird ein Wettbewerb organisiert, der Kassen dazu anhält, günstige Versichertenstrukturen zu bevorzugen. Dieser Wettbewerb führt zur Kannibalisierung einzelner Kassen. Anschließend werden die "Erfolge" dieses Wettbewerbs über den Risikostrukturausgleich wieder neutralisiert. Die vermeintlichen Gewinner alimentieren die Verlierer.

Ökonomisch ist das kein Steuerungsmechanismus, sondern ein Zirkelschluss.
Systemisch ist es ein stilles Eingeständnis, dass Wettbewerb in diesem Feld nicht funktionieren kann.

Ein Wettbewerb, dessen Ergebnisse anschließend mit erheblichem administrativem Aufwand korrigiert werden müssen, ist kein Instrument zur Effizienzsteigerung. Er erzeugt zunächst Verzerrungen, um sie anschließend bürokratisch wieder einzufangen.

Der Risikostrukturausgleich ist daher nicht der Beweis für die Funktionsfähigkeit des Wettbewerbs, sondern für seine Unmöglichkeit. Er existiert, weil der Wettbewerb genau jene Solidarität untergräbt, auf der die gesetzliche Krankenversicherung beruht.

Dass man diesen Widerspruch hinnimmt, statt ihn aufzulösen, erklärt einen erheblichen Teil der organisatorischen Komplexität, der strategischen Verwerfungen und der administrativen Kosten der heutigen "Kassenlandschaft".

Die Illusion der Wahlfreiheit

In diesem Kontext wird Wahlfreiheit zur Legitimationsfolie für eine dysfunktionale Organisationsform. Versicherte wählen faktisch zwischen: identischen Grundleistungen, geringfügig variierenden Zusatzangeboten und schwankenden Beitragssätzen.

Systemisch notwendig ist diese Wahlfreiheit nicht.
Sie rechtfertigt eine fragmentierte Struktur – sie begründet sie nicht.

Alternative Organisationsmodelle

Dass eine andere Organisation der Krankenversicherung möglich ist, ist keine theoretische Annahme. Es existieren Modelle einer zentralen Krankenversicherung mit regionalen Organisationseinheiten oder einer staatlich finanzierten und gesteuerten Gesundheitsversorgung.

Diese Modelle unterscheiden sich im Detail erheblich. Gemeinsam ist ihnen jedoch, dass sie auf einen künstlichen Wettbewerb bewusst verzichten, weil er für die Organisation universeller Gesundheitsversorgung keinen funktionalen Beitrag leistet.

Die gesetzliche Krankenversicherung benötigt keine "Kassenlandschaft". Sie benötigt eine Organisationsform, die universelle Notwendigkeiten kollektiv absichert, Ressourcen rational einsetzt und gesellschaftliche Zugehörigkeit stärkt.

Ein Wettbewerb ohne Steuerungsfunktion erfüllt diese Anforderungen nicht. Er ist kein Reforminstrument – sondern ein systemischer Irrweg.